临潭县基本医疗保险门诊慢特病政策问答（城乡居民、职工）

临潭县基本医疗保险门诊慢特病政策问答

（城乡居民、职工）

根据甘南州医保局、甘南州财政局《关于进一步完善甘南州城乡居民职工基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》精神，从2025年1月1日起，全州职工基本医疗保险门诊慢特病实行甘肃省统一病种目录、统一待遇标准、统一经办管理，执行新的待遇保障政策。参保城乡居民、职工如何享受门诊慢特病待遇？有哪些需要注意的问题？

1.门诊慢特病保障对象有哪些？

适用于参加临潭县城乡居民、职工基本医疗保险参保人员。

2.门诊慢特病病种范围有哪些变化？

门诊慢特病共有68个病种。纳入范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，Ⅱ类是我州根据地理环境、气候、发病率、基金承受能力、原纳入病种等因素，选择纳入的5个病种（详见附件）。

3.报销标准发生哪些变化？

门诊慢特病报销不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，城乡居民政策范围内基金支付比例分别为70%、80%，职工政策范围内基金支付比例分别为85%、90%。血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，城乡居民政策范围内基金支付比例为80%，职工政策范围内基金支付比例为90%；其他58种病种，城乡居民政策范围内基金支付比例为70%、职工政策范围内基金支付比例为85%（详见附件）。

4.门诊慢特病待遇如何设定？

门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

城乡居民可申报两个门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和，此限额两个备案病种均可使用，年度累计最高支付限额按照全省统一标准实施。

城镇职工可申报三个门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：三个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和，3个病种调剂使用，年度累计最高支付限额按照全省统一标准实施。

5.门诊慢特病待遇享受周期如何规定？

门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员申请门诊慢特病经二级及以上定点医疗机构认定、医保部门审批后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。

6.门诊慢特病如何新增或变更病种？

参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或新增病种的，需重新进行病种申请认定。病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更需到参保地医保经办机构办理，对原病种停止门诊慢特病待遇享受，按变更后病种限额及复审期限享受待遇。

7.医保关系转移接续后门诊慢特病如何办理？

①省内转移接续：门诊慢特病病种待遇享受资格随参保关系一同转移，不需重新认定，按转入地规定享受门诊慢特病待遇。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

②跨省转移接续：原参保地门诊慢特病病种待遇自然终止，按甘肃省门诊慢特病病种认定标准重新认定，认定后按规定享受门诊慢特病待遇。

③省内跨制度转移（职工转居民或居民转职工）：门诊慢特病病种待遇享受资格不需重新认定，正常参保后当月按转移后的参保类别开始享受门诊慢特病待遇，统筹基金年度支付限额为该病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份。跨统筹区跨制度转移，转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

8.门诊慢特病异地就医如何结算？

①已申办门诊慢特病的参保人员，从2025年1月1日在省内异地就医购药时，无需备案，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算，除特殊情况外，不再收取纸质版发票在参保地医保部门进行手工结算 。

②已办理跨省异地就医备案，且申办了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病的参保人员在就医地门诊慢特病定点医疗机构直接结算。

9.门诊慢特病跨省异地就医回参保地如何报销？

未在就医地定点医疗机构直接结算的门诊慢特病费用，由参保人员先行全额垫付费用，城乡居民持发票和医疗费用明细清单等相关资料到所辖乡镇卫生院（社区服务中心）手工（零星）报销，职工持发票和医疗费用明细清单等相关资料到县政务大厅医保窗口手工（零星）报销。参保人员报销时目录范围及报销政策均按参保地相关政策执行。

①办理跨省异地就医临时外出的参保人员自然年度内发生的门诊慢特病费用应在当年12月31日前报销；

②办理异地长期居住、异地安置及常驻异地工作备案的参保人员自然年度内发生的门诊慢特病费用可在次年3月31日前报销。

10.门诊慢特病复审期限有哪些规定？

复审流程与申请流程一致，复审结果确定后，按照复审结果执行。病种复审期限统一从2025年1月起重新计算，复审期限为长期的除外。参保人员应在复审期限截止日前3个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。（详见附件）

11.对职工门诊慢特病费用较高的有无其他补充保险？

对恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、腹膜透析、血液透析、慢性肾功能衰竭6个高频、高额慢特病病种的年度限额外费用，纳入补充医疗保障范围，经职工基本医保报销后，上述病种政策范围内费用超出年度支付限额的部分，由公务员补充医疗保险或职工大额医疗保险按85%比例继续报销，具体为：白血病门诊治疗、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、血液透析：各2万元/年；慢性肾功能衰竭：3万元/年；腹膜透析：4万元/年。

12.门诊慢特病由哪些机构确诊和认定？

疾病确诊：参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊。

认定机构：参保人员需提供《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》内相关申报资料时限、病情住院病历或门诊病历等，城乡居民在本县内县级医疗机构诊断确诊后可直接进行认定审核，县域外二级及以上定点医疗机构确诊的将相关资料拿到所在辖区卫生院进行认定审核，职工将相关资料拿到县政务大厅医保窗口进行认定审核。

附件：甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种目录及待遇支付标准

临潭县医疗保障局

2025年9月2日